作者：张海萍马胤雪李丽娟
赵丹彤陈欣欣娄金丽闫惠平
抗可溶性肝抗原（anti-solubleliverantigen，抗-SLA）抗体是自身免疫性肝炎（autoimmunehepatitis，AIH）的一项重要诊断指标。AIH是一种免疫介导的肝脏实质细胞损伤的疾病，是自身免疫性肝病之一。患者以女性为主，临床表现多样，肝转移酶和免疫球蛋白G（immunoglobulinG，IgG）水平升高、血清出现多种自身抗体及肝组织呈界面性炎症为其特征[1]。AIH在临床较为少见，部分患者起病隐匿、早期不易得到明确诊断，甚至发展至肝硬化才就诊。AIH的诊断缺乏特异性标志物，需要基于排除病*性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损伤等各种原因的肝病后，根据血清自身抗体、IgG水平、肝脏组织学改变等特点积分做出诊断[2]。
虽然自身抗体对AIH诊断至关重要，但绝大部分AIH患者出现的是抗核抗体（anti-nuclearantibody，ANA）和（或）抗平滑肌抗体（anti-smoothmuscleantibodies，SMA），缺乏诊断特异性。国内外公认仅有抗-SLA对疾病具有高度诊断特异性，然而国外报道其出现于AIH的频率仅为10%~20%左右[3,4,5]，我国一项多中心自身免疫性肝病回顾性调查结果显示，仅有6%（16/）的AIH患者抗-SLA阳性[1]。本课题组曾报道在例次肝功异常的临床样本中，检出18例抗-SLA阳性（0.3%）[6]。因此，尽管自身免疫肝病自身抗体检测开展多年，但有关抗-SLA阳性患者临床和免疫特征的大样本数据少有报道。本研究对历时9年收集的77例患者做回顾性分析，以期有助于提高临床诊治水平。
对象与方法一、对象
样本来自首都医科医院年1月至年12月临床送检的各种肝病患者，抗-SLA阳性且可查到主要临床信息者77例作为研究对象，为避免检测误差，其中弱阳性（+）4例样本均重复检测并与标准条带比对确认阳性。77例中36.4%（28/77）的患者为晚期肝病不适宜进行肝活检，其余病例中有肝组织活检15例。AIH诊断符合我国《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识》[1,7]，原发性胆汁性胆管炎（primarybiliarycholangitis，PBC）诊断依据年美国肝脏病学会（AmericanAssociationfortheStudyofLiverDiseases，AASLD）推荐的诊断建议[8]和我国《原发性胆汁性胆管炎诊断和治疗共识》[9]。AIH/PBC重叠综合征的诊断参照文献[1]。相关研究经过首都医科医院伦理委员会批准，伦理委员会批件号为京佑伦字科[]44号，入组患者均签署知情同意书。
二、方法
1．标本收集：所有患者早晨空腹采集静脉血3ml，6h内分离血清并检测。
2．试剂与仪器：自身抗体谱IgG检测试剂盒（间接免疫荧光法）购自北京欧蒙生物技术有限公司。自身免疫性肝病抗体谱检测试剂盒（免疫印迹法）购自深圳亚辉龙生物科技股份有限公司。SprinterXL全自动间接免疫荧光操作/酶联免疫一体机购自德国欧蒙生物技术有限公司。免疫印迹仪器（型号：TF12-B）购自深圳亚辉龙生物科技股份有限公司。
3．间接免疫荧光法（indirectimmunefluorescentassay，IIF）检测ANA、抗线粒体抗体（anti-mitochondrialantibody，AMA）、SMA、抗肝肾微粒体（anti-liverkidneymicrosomeantibody，anti-LKM）等自身抗体。选择Hep-2细胞和5种组织（猴肝脏和心肌组织、大鼠肝、肾和胃组织）的冰冻切片作为抗原，以生物薄片技术将带有细胞和组织的6种切片组合成一个反应区。4℃保存备用。待检血清自1∶起稀释，与各种组织细胞共同孵育30min；加入异硫氰酸荧光素（fluoresceinisothiocyanate，FITC）标记的抗体结合30min；洗片、封片后荧光显微镜观察结果。组织或细胞内出现特征性的绿色荧光、血清稀释度≥1∶为阳性。
4．免疫印迹法（immunoblotting，IB）检测抗-SLA抗体、抗肝细胞溶质Ⅰ型抗体（anti-livercytosoltype1，抗-LC1）、抗糖蛋白抗体（anti-gp）和抗核蛋白体抗体（anti-sp）。将基因重组表达抗原包被于硝酸纤维素薄膜上分别检测以上抗体。实验按照说明书操作，用标准对照条带图比对特定区域条带结果，观察到清晰明确着色带判断为阳性结果。
5．统计学分析：应用SPSS17.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料（年龄）以均数±标准差（±s）描述，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）描述，多组间比较采用非参数秩和检验，P0.05为差异有统计学意义，多组间进一步作两两比较，对检验水准（α=0.05）进行校正后α′=0.，因此多组间两两比较时，P0.为差异有统计学意义。
结果一、抗-SLA阳性患者的基本特征
77例患者中男性7例（9.1%），女性70例（90.9%）；初次诊断平均年龄（52.50±1.25）岁（19~81岁），无青少年患者。
二、抗-SLA的分布和特征
1．抗-SLA阳性强度分布情况：
以首诊检测结果统计，77例中抗-SLA弱阳性（+）4例（5.2%）；中等强度阳性（++）11例（14.3%）；强阳性（+++~++++）62例（80.5%）。以上分布表明患者在初次检出该抗体时80%均为强阳性。
2．抗-SLA不同强度组的肝功能指标、免疫球蛋白比较：
抗SLA++组的ALT水平高于抗SLA++++组（.7U/L比65.6U/L，χ2=7.，P=0.），抗SLA+++组的IgM水平低于抗SLA++++组（mg/L比mg/L，χ2=8.，P=0.）。不同强度抗体水平组间的年龄、其他肝功能和免疫学指标之间未见明显差异，见表1。
表1抗-SLA阳性不同强度组年龄、肝功能和免疫学指标的比较
3．其他临床特征：
本研究发现2例抗-SLA强阳性患者，未经治疗ALT基本正常[2倍正常上限（uppernormallimit，UNL）、IgG正常]。其中1例随访3年，实验室指标保持该水平，人类白细胞抗原（humanleukocyteantigen，HLA）DR3基因阳性（HLA-DR3基因为AIH易感基因之一）。
三、抗-SLA与其他自身抗体的相关性
1．抗-SLA与ANA、SMA、抗-LKM和抗-LC1的相关性：
77例抗-SLA阳性者中与ANA同时阳性70例（90.9%），与SMA同时阳性13例（16.9%），未见与抗-LKM和抗-LC1同时阳性者。抗-SLA阳性强度与各种自身抗体滴度的关系，见表2。
表例患者抗-SLA与其他自身抗体的关系
2．抗-SLA与AMA、抗-sp和抗-gp的相关性：
77例抗-SLA阳性者中与AMA同时阳性18例（23.4%），而AMA1∶及以上滴度者13例，其中12例诊断为AIH/PBC重叠综合征（overlapsyndrome，OS）。抗-SLA与抗sp和抗gp同时阳性各有3例和4例，其中6例诊断为AIH/PBCOS患者。以上结果提示，AMA、抗sp和抗gp对PBC诊断具有高度特异性，而同时伴有抗-SLA阳性是诊断AIH/PBCOS的依据。
四、抗-SLA阳性患者的病因诊断和临床分期
根据病历资料查询及AIH评分标准，77例患者的临床诊断：诊断AIH58例、AIH/PBCOS12例、药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）2例、慢性乙型病*性肝炎（chronichepatitisB，CHB）2例、甲型肝炎（hepatitisA，HA）、戊型肝炎（hepatitisE，HE）和艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）伴肝损伤各1例。AIH和AIH/PBCOS的病例占抗-SLA阳性者90.9%（70/77）。鉴于血清IgG是AIH的特征性改变和重要诊断标志之一，本研究查询了抗-SLA阳性而诊断非AIH的7例病例的IgG水平：2例DILI的IgG为17.8g/L和11.9g/L；CHB、HA、HE和AIDS的5例患者IgG分别为71.3g/L、16.6g/L、17g/L、13.1g/L和29.4g/L（IgG正常值上限16.0g/L）。可见以上5例均有IgG水平升高，具备AIH诊断的加分值，是否原发疾病合并AIH值得探讨。77例抗-SLA阳性者中已进入肝病晚期或终末期患者28例（36.4%），其中肝硬化（失代偿期）22例（28.6%）、慢加急性肝衰竭4例（5.2%）、肝移植1例（1.3%）和肝衰竭死亡1例（1.3%）。
讨论SLA是一种可溶性胞质蛋白酶，年Wies等[10]应用高滴度SLA抗体血清对cDNA表达文库进行免疫筛选，鉴定出SLA与肝胰抗原（liverpancreas，LP）系同一种靶抗原，故将其相应抗体统称为抗-SLA/LP[11]。进一步的研究证明该抗体的自身靶抗原为O-phosphoseryl-tRNA（Sec）seleniumtransferase，SEPSECS，位于肝细胞浆内，相对分子质量为。近年的文献已将抗-SLA/LP写法简化为抗-SLA[3]。
本研究采用免疫印迹法检测抗-SLA，近十年来采用的为同一厂家检测试剂和同一检测仪器，方法学虽然不够敏感，但是该方法是欧洲肝病学研究会（EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL）AIH指南推荐方法之一（我国关于AIH的指南尚未涉及检测方法）。关于自身抗体的检测方法，目前依然推荐基于啮齿类动物组织为基质的间接免疫荧光法（indirectimmunefluorescentassay，IIF）检测ANA和SMA。但是，鉴于在肝脏基质上难以判断阳性荧光，抗-SLA不推荐采用IIF，推荐使用分子技术获得抗原的方法（包括IB或ELISA）检测抗-SLA[4,5]。临床上抗-SLA检出率非常低，本课题组年报道在肝功能异常者中抗-SLA阳性率为0.3%（18/）。本研究收集的77份阳性标本源于9年来例次（IB法）检测。因此，采用多项目组合IB法临床实用，结果也较稳定。对弱阳性标本均进行复测，排除了非特异性反应。
本组抗-SLA阳性者可见以下特征：（1）抗-SLA阳性者90.9%为女性；女性比例高于我国指南中对AIH患者性别分布的描述（男女比例约为1∶4）[1]。初次诊断AIH时平均年龄50岁以上；青少年中无该抗体阳性者。（2）初次诊断时80%以上患者抗体表现为强阳性。（3）抗-SLA与ANA同时阳性70例（90.9%），无与抗-LKM或抗-LC1同时阳性者。（4）抗-SLA阳性的AIH及AIH/PBCOS患者40%（28/70）已进入肝病晚期或终末期，以失代偿肝硬化及慢加急性肝衰竭为主。分析（2）和（4）特征产生的原因可能有：患者早期无明显症状，到疾病晚期才就诊；早期表现不典型，未做自身抗体检查或该抗体检查阴性，随疾病进展才呈现此抗体强阳性。（5）抗SLA++组的ALT水平高于抗SLA++++组（.7U/L比65.6U/L，χ2=7.，P=0.），抗SLA+++组的IgM水平低于抗SLA++++组（mg/L比mg/L，χ2=8.，P=0.）。查阅病例发现抗-SLA++++组肝硬化失代偿患者比例较抗-SLA++组多（41.9%比27.2%），可能是ALT水平较低的原因；抗-SLA++++组的IgM水平高于抗-SLA+++组，原因可能为抗-SLA++++组中有10例诊断为AIH/PBCOS，IgM水平增高是PBC患者一个典型实验室特征。
与国外报道比较，本文抗-SLA阳性者临床和免疫特征有以下几个异同点。
首先，我国肝病学会和美国肝病学会（AASLD）相关指南报道，参考自身抗体结果，AIH一般分为两型：AIH-1型（以ANA和/或SMA阳性为主，包括抗-SLA）患者约占AIH的95%~96%，主要为成年人，AIH-2型（抗-LKM1和抗-LC1阳性）则以儿童、青少年为主，仅占AIH的4%~5%[1,8]。而EASL-AIH指南提到还可以将抗-SLA作为AIH-3型的标志[4]。我院临床多年采用前一种分型方法。Mieli-Vergani等[3]报道抗-SLA见于AIH-1型或AIH-2型患者。而本研究提示，抗-SLA阳性者在我国仅见于AIH-1型，未在AIH-2型中发现，可能与本研究样本来源绝大部分为成年人有关。
其次，关于诊断特异度，国内外指南和文献一致认为抗-SLA仅见于AIH和AIH/PBCOS患者，其对AIH具有很高的诊断特异度（98.9%~%）。本课题组曾报道例肝功异常者中18例抗-SLA阳性者，17例诊断为AIH及AIH/PBCOS，1例诊断为乙型肝炎。抗-SLA诊断AIH敏感度为20.2%，特异度为99.97%，诊断AIH的阳性预测值为94.44%[12]。而本研究77例抗-SLA阳性患者诊断AIH和AIH/PBCOS者共70例，占阳性总数的90.9%，特异度低于欧洲国家和本团队此前的报道。其余7例分别见于病*性肝炎：CHB两例、HA和HE各1例，AIDS合并肝损伤1例及药物性肝损伤2例。AIH是否与病*感染共存？按照AIH的诊断标准分析，不论是复杂评分系统还是简化评分系统，抗-SLA和IgG均是AIH的重要诊断加分标志。抗-SLA阳性而诊断非AIH的这7例IgG水平，其中5例IgG水平异常，提示这5例患者很大程度上存在同时罹患AIH或其他自身免疫疾病的可能性。
第三，本研究结果显示，抗-SLA阳性的AIH和AIH/PBCOS患者，有40%（28/70）为失代偿肝硬化或慢加急性肝衰竭，及个别肝移植甚至死亡病例。这与此前文献报道抗-SLA阳性的AIH一般疾病较重，易反复的特点[4,13,14]表现出一致性。
最后，基于抗-SLA对AIH的高度诊断特异性，当其与AMA（见于90%~95%的PBC患者）、抗sp或抗gp（指南认可的PBC特异性ANA）同时阳性时，高度提示AIH/PBCOS诊断的可能性。另外，本研究发现2例抗-SLA强阳性而ALT基本正常、IgG正常。其中1例随访已3年肝功依然正常，AIH的易感基因HLADR3阳性。提示抗-SLA抗体可能出现于生化改变之前，可能对疾病有预警作用，需要继续随访观察。
综上所述，鉴于抗-SLA对AIH诊断的高度特异性，对于不明原因肝病患者应送检抗-SLA，以明确自身免疫性肝炎的诊断。推荐医生在诊治出现抗-SLA的其他肝病或其他疾病患者时，应评估是否合并AIH。对抗-SLA阳性患者应积极治疗，以遏制疾病进展。篇幅所限，此组患者的ANA和SMA等自身抗体特征未予描述；抗-SLA阳性者与抗干燥综合征A抗原抗体（SSA）、抗干燥综合征B抗原抗体（SSB）及抗双链DNA抗体等自身抗体同时阳性者的特点等内容均有待另文进一步分析。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
选自中华检验医学杂志,,42(11)
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