从年乙肝疫苗被纳入我国计划免疫后，我国一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）流行率已降至6.1%，但距离世界卫生组织提出的“到年消除病*性肝炎作为公共威胁”差距还很大。尤其在经济欠发达地区，基层医务人员的肝炎防治意识和防治水平还较低，对于乙肝母婴阻断的理解也有偏差。全国每年报告的肝炎病例中，超过医院，因此，提高基层医生诊疗水平至关重要。
为此，在第9个世界肝炎日之际，“中国医学论坛报·权威医声”第11期特邀专家聚焦慢性乙肝抗病*治疗的常见问题为大家答疑解惑，共同助力基层医生乙肝规范诊疗。
耐药是影响乙肝抗病*药物疗效的重要因素，那么，首次治疗是否应考虑耐药问题？如何确定患者出现耐药了呢？如何预防和应急处理？让我们听听首都医院王宇副教授的讲解。
Q1初治患者是否需要考虑耐药问题？首都医院王宇副教授:目前，初治患者都会选用强效、低耐药的药物，因此对于初治患者来说，耐药不是一个主要问题。但对于之前使用过拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯等非一线药物的患者可能会存在耐药。
初治患者感染HBV以耐药株为主的情况很少见，多数的耐药病*株都是在患者治疗过程中，由于药物压力或某种因素逐渐筛选出来的。所以目前看来，初始治疗的时候，暂时可不考虑耐药问题。Q2如何确定患者存在耐药？当核苷（酸）类药物治疗依从性良好的患者出现以下几种情况时，往往提示患者可能存在耐药。①病*学突破在未更改治疗方案的情况下，患者HBVDNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定；②病*学反弹治疗过程中，患者HBVDNA水平超过1×拷贝/毫升，或者高于治疗前DNA水平；③原发性无应答患者治疗12周时HBVDNA较基线下降幅度小于一个log值，或治疗24周时HBVDNA较基线下降小于两个log值；④应答不佳或部分病*学应答使用一些低剂量耐药屏障药物（如拉米夫定、替比夫定等）治疗的患者，治疗24周时HBVDNA下降超过两个log值，但又没有降至最低检测线以下。此时，应该及时调整治疗方案，防止耐药的发生。同时对于使用强效、低耐药的抗病*药物的患者，我们也要在治疗48周时监测HBVDNA水平，如果没有降至检测线以下，患者还是有可能出现耐药，或者将来可能会发生耐药，应提高警惕。除了病*学指标，基因检测也可以用于监测患者是否耐药。目前已知一些HBV耐药基因位点，如果发现患者存在相应的位点，就可判断患者出现耐药，但这种检测目前开展比较少。此外，还有一种最精确的标准（金标准），即表型耐药。体外实验显示患者抗病*药物敏感性降低、并和基因耐药相关，即为表型耐药。但是基因耐药和表医院不是很容易检测到，因为现在国内做的都比较少。Q2如果发生耐药，如何处理？一旦患者出现耐药，应及时进行挽救治疗。特别是以前使用低剂量耐药屏障的药物，应及时更换治疗方案。如果是服用拉米夫定、替比夫定或者恩替卡韦的患者出现耐药，可以换用替诺福韦酯治疗。如果发生阿德福韦酯耐药，且患者之前没有接受拉米夫定治疗，建议换用恩替卡韦或替诺福韦酯；如果既往有拉米夫定经治病史者，又出现阿德福韦酯耐药，建议直接换用替诺福韦酯治疗。患者一旦出现多药耐药，即至少对两种不同类别的核苷（酸）类似物耐药，需要联合恩替卡韦和替诺福韦酯治疗。此外，对于应答不佳患者，根据类似上述原则调整治疗方案。对于使用恩替卡韦或者替诺福韦酯的患者出现了应答不佳，如果患者处于肝病代偿期，可以在48周时调整治疗方案；如果患者肝功能失代偿，那么应该更早地进行方案调整，加药联合治疗，或换药治疗。“中国医学论坛报·权威医声”直播间，是一档全新的视频节目，该栏目聚焦医疗圈热点事件、最新研究进展、临床争议话题，邀请医疗界权威专家，从多角度进行报道，为临床诊疗和临床研究提供有力参考。
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