本期目录
1、乙肝大三阳、肝硬化、严重失代偿一例
①、释名
②、病案
2、复习张仲景*疸病篇、水气病篇有关肝硬化失代偿的内容
3、复习《*帝内经》，鸡矢醴是什么东东？
1
乙肝大三阳、肝硬化、严重失代偿一例
（黑疸、臌胀、癥积）
李铁*主治孙洁静整理
释名
肝硬化、肝纤维化名称不一，病因也有很多，如酒精肝、脂肪肝、血吸虫性肝、药物中*性肝等，李老师所治疗的肝硬化多数为乙型肝炎转化而来，病人常是慢性肝炎患者。
一、肝硬化失代偿，肝功能异常：
1.全身表现：消瘦、乏力、疲乏、皮肤干枯色素沉着等。
2.消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐，腹胀，易腹泻（与门静脉高压时胃肠道瘀血水肿、消化不良和肠道菌群失调等有关）。
3.出血和贫血：牙龈出血、鼻出血、皮肤黏膜出血或紫癜，女性可有月经过多。出血与脾功能亢进、血小板减少、凝血因子异常、毛细血管脆性增加等因素有关。贫血与肠道吸收障碍、脾亢及出血等有关。
4.内分泌失调：雌激素、醛固酮和抗利尿激素在体内蓄积，因肝功能减退时，对这些激素灭活减弱。皮肤黧黑即缘于此，此黑疸之由来，也是中医治黑疸补肾原则的证明。同时也说明了朱良春先生复肝散的根据。
二、门静脉高压
1.脾肿大：因长期瘀血肿大，多呈轻、中度肿大，部分可达脐下。可引起白细胞、血小板、红细胞计数减少。
2.侧支循环建立和开放：主要为胃底食管静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张、痔静脉扩张等。
3.腹水、胸水、呕血、黑便等：腹水形成与门静脉高压、低蛋白血症、肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多及有效循环血容量不足有关。
肝硬化失代偿期可并发上消化道出血及肝性脑病。
三、肝性脑病：
肝性脑病即所谓“肝昏迷”，是肝硬化晚期的一种恶性转归。主要因为正虚邪陷，邪*攻心。有邪实与正虚之分，临床表现也有闭脱之异。闭证主要是湿浊内蒙或痰热扰心；脱证主要是气阴两竭。
闭、脱症也可互见而病情深重。
四、肝肾综合征：
肝肾综合征属功能性肾衰，指严重肝病患者所发生的进行性、功能性、肾前性肾功能不全而言。其发生机制十分复杂，至今尚不能解释清楚。此症临床并不少见，是不少肝硬化患者终末期的表现，一旦持续发生肌酐、尿素高值，极易发生尿闭，则可能颓势立见。
中医病名：
一、黑疸
肝脏具有强大的代偿功能，肝硬化是一个长期平静的慢性过程，在此期间，能够保持基本正常肝脏功能，称为肝硬化代偿期。由于本病不少患者皮肤黝黑灰暗伴色素沉着，符合张仲景《金匮要略》的黑疸所述，故常被称为黑疸。酒疸、女劳疸日久不愈，可转化为黑疸，属肝肾虚衰，瘀浊内阻。
二、癥积
失代偿是肝硬化稳定的代偿机制被打破，出现肝功能化验异常，厌食厌油、恶心、脘腹胀、便溏、*疸、阳痿、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大（胁下痞块，即中医的癥积）、肝门静脉高压，上消化道出血、白细胞、血小板减少等。这些临床表现与慢性肝炎常有共同性或交叉性。慢性肝炎与肝硬化二者无明确分界，要把二者分别诊断是困难的。
三、臌胀
严重失代偿者除了气滞、血瘀，尚有水停。出现不同程度的腹水。中医称为臌胀，《*帝内经》写作“鼓胀”。臌胀既成，则预示病情严重，它常因邪热内扰而致风动痉厥、神昏谵妄，或可湿浊内蒙，神机不运，以致神糊昏厥之变。
病案
患者于某某，男，58岁
-08-02初诊
简单病史回顾：
既往“乙肝大三阳”病史。因无特殊症状，并未在意，多年来从事重体力劳动，且嗜烟、嗜酒。近因面黑、乏力、腹胀、下肢浮肿于年7月入住苏州某大学二院肾病科（？），诊断为肝硬化腹水。住院期间频繁抽排腹水，并一再输注人血白蛋白。腹水旋抽旋生，低蛋白血症也无改善。事已至此，乃自动出院，转请中医治疗。
辅助检查：生化：白蛋白22.5g/L，球蛋白50.7g/L，白球比0.5，谷草转氨酶87U/L，谷丙U/L；甲胎蛋白：20.61ng/mL；血常规：白细胞1.58x10^9/L，血红蛋白67g/L，血小板32x10^9/L；肝胆胰脾彩超：胆壁毛糙，胆囊结石，脾大，肝硬化改变，腹腔中等量积液。（医院）
刻诊：患者脉沉，舌淡红，舌边晦。面色黧黑，纳差，腹部膨隆，大量腹水，腹诊移浊（阳性），腹部尚未见青筋暴露虬曲。脾大，右侧胁下可及，其质软。
白蛋白低，蛋白比例倒置，血细胞三系（全血）降低，肝功能示谷草、谷丙偏高。此为乙肝大三阳、肝硬化严重失代偿。中医诊断为臌胀、黑疸、癥积。拟方如下：
方1
西洋参10g当归10g丹参20g
炒白术10g柴胡10g法半夏10g
鳖甲15g先煎橘红6g郁金10g
茯苓10g猪苓10g车前子10g
泽泻10g桂枝10g牵牛子10g
楮实子15g炒枳实10g槟榔10g
陈葫芦壳30g
上方水煎服，早晚分服。
按语：目前的治疗先以汤剂排水消胀，汤者荡也。佐以利肝胆，补气血，活血消癥积。
方2
红参g鹿茸60g紫河车60g
鳖甲g三棱、莪术各g
土鳖虫60g姜*g
上药打粉，每次兑水服一汤勺约3-5g。或做成胶囊，亦可。
按语：丸散剂利于久服，丸者缓也。朱良春先生复肝散，是个好的处方，可以做成粉剂，也可以做成胶囊。黑疸属于肾阳虚，胁下痞块属于癥积，复肝散方正是贴切病机。且药物较贵重，散剂、丸剂可减轻患者经济负担。
孙洁静按语
李老师说：外院这样频繁抽排水、输注蛋白等，是不妥的。即使按照西医的治疗原则来衡量，也是不恰当的。对这种尚在盛年，初次发现失代偿腹水的患者，只要处理得当，恢复代偿，平静生存下去是不成问题的。
李铁*老师对目前肝硬化腹水治疗的普遍存在的现象持批评意见：医院若一味著意于效益，则有失仁义。即使不是经济原因，过度治疗，过度用药，过度检查，是现代医疗之祸。本病住院接受西医治疗，每天上午从9点到11点都在吊针，输入大量药物，本身可能就是增加肝脏的负担。所以李老师建议此类患者还是门诊接受中医治疗为佳。该患者住院治疗这一选择本身可能就是个错误的选择。
医嘱：少盐，少油，蔬菜煮熟食，忌硬物，忌多纤维食物如芹菜等；细嚼慢咽；肉糜、鱼类尤其*鳝、泥鳅、甲鱼最佳；忌辛辣烟酒。
宜进食精细优质蛋白（对于此类患者，李老师常嘱患者多食鳝鱼、泥鳅、甲鱼，以补充天然优质蛋白），足量维生素、低脂肪及易消化食物，避免进食粗糙及坚硬食物（食管、胃底静脉曲张防止上消化道出血）。有腹水者宜低盐饮食。
当然有肝性脑病倾向者当限制或禁食蛋白。
休息：肝功能代偿期患者可参加一般轻工作，避免过劳；目前要卧床休息。情绪保持安和。
失代偿期或出现并发症时需卧床休息。
-8-30-复诊：
舌淡红，尖红，脉数，稍滑。腹水基本消退。腹诊：移浊（可疑）。腹皮松软。左胁下脾大可及。饮食知味，
根据舌红脉数等辨证属阴虚。用兰豆枫楮汤为主（江苏已故名中医邹良材方）。
复肝散乃治本之方仍需续进。
方1
泽兰10g黑豆30g楮实子10g
路路通10g生地*10g北沙参10g
枸杞子10g麦冬10g西洋参6g
当归10g丹参10g猪、茯苓各10g
炒白术10g泽泻10g车前子10g包煎
鳖甲15g先煎三棱、莪术各10g
方2复肝散（略）
按语
复诊根据症情，腹水退，阴气损伤，给予兰豆枫楮汤育阴利水，并予活血消癥。
-9-27复诊
时有腹胀，腹平软，下肢轻度浮肿。脉细，寸微，往来和平，关尺细弱，舌淡红。
化验检查：血常规及生化大致如前，但肝功：谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L。甲胎蛋白：37.02ng/mL。（-09-27医院）
脉舌细究，并无大碍。追询之：最近搬入新居，操心较甚。且房屋新装修，气味难免。昨天晚上乘车来宁，一夜未能静歇，今晨抽血化验。虽然认为脉舌无大碍，但医者的“鼻子”还被牵住，处方就有了变化。以柴胡剂为主。当然，复肝散未变。
方1
炒柴胡10g生地*10g当归10g
炒白芍10g炒白术10g炙甘草3g
法半夏10g西洋参6g生山楂10g
谷、麦芽各10g茯苓10g猪苓10g
田基*15g垂盆草20g平地木15g
鳖甲15g先煎三棱、莪术各10g
丹参15g泽泻10g
方2：（处方略）
年10月25日复诊：腹胀退，纳欠佳。舌淡红，苔薄腻，脉往来和平。
辅助检查（-10-25医院）：血常规：白细胞2.22x10^9/L，血红蛋白g/L，血小板计数48x10^9/L；生化：直接胆红素6.9umol/L，白蛋白28.7g/L，球蛋白47.4g/L，白球比0.6。谷草转氨酶52U/L。甲胎蛋白：67.92ng/mL（？！）。全腹部CT平扫+增强：1.肝硬化，脾大2.胆囊结石3.腹腔及腹膜后多发淋巴结。（未见腹腔积液）
按语
胆囊等慢性炎症，甲胎球稍有增高，不应随之改变处方。辨证施治使用柴胡剂就是最好的选择。
因过劳致肝功异常，又予柴胡、郁金等疏利肝胆，垂盆草等降酶护肝。
红系基本正常，血小板已达48x10^9/L，已经是比较安全的程度了。仍用复肝散，所谓击鼓续进可也。腹水消退后，脾肾肝阴阳气血虚（低蛋白血症、血常规三系降低等等），且与血瘀互结为癥积,突显为主要问题。所以复肝散续用。
-11-22复诊
白细胞2.76×10^9/L，血小板已升至98×10^9/L。因家事不顺，烦躁易怒，脉弦数，舌淡红苔薄白，面色较润，黑气减轻。
疏肝解郁，活血消积。
醋柴胡10g当归10g炒白芍15g
炒白术6g炙甘草3g西洋参6g
茯苓10g盐车前子1包泽泻10g
陈皮6g郁金10g玫瑰花10g丹参20g三七10g醋鳖甲20g
三棱10g莪术10g佛手10g
香橼10g酒*芩10g焦栀子10g
讨论：
1.本病案即中医所称的臌胀病，其基本病理变化为肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。喻嘉言曾概括为“胀病亦不外水裹、气结、血凝，而以治水诸法施之，百中无一愈者，失于师承无人，妄施妄投耳”。气、血、水各有侧重，但又相互为因，错综复杂。治疗当分清标本虚实，标实者分清气、血、水偏盛，分别采取行气、活血、利水或暂用攻逐排水，但要配以疏肝健脾；本虚为主者根据阴阳不同采用温补脾肾或滋养肝肾法，同时不忘行气、活血、利水。
2.本病案：气、血、水皆有，故予行气、活血、利水。患者未来就诊前，腹水严重，反复抽腹水，损伤肝脾，腹水不减反多。
3.本病例脉诊：脉沉，水潜沉蓄也。主予排水利尿之桂枝、茯苓、猪苓、车前子、泽泻、牵牛子、车前子、楮实子、陈葫芦壳等。加以化痰湿健脾胃：半夏、橘红、白术（有时加砂仁等）。
4.本病例腹胀，排水当兼行气：槟榔、枳实。
5.本病例胁下痞块，当予活血化癥积：鳖甲、土鳖虫、三棱、莪术、丹参、郁金、姜*、炮山甲（价格原因有时弃用）等。
6.本病例用朱良春先生复肝散，除活血化癥积外，主要在补肝肾，益气血。人参、紫河车、鹿茸，冬虫草（朱良春原方有此，但因价值偏离正常而弃用，有时，代之虫草粉即菌丝体）等。
7.感谢现代科技，让我们在水气泛滥的时候就能看到肝脾肿大，在发现肝脾肿大的时候，就了解其与水气泛滥的关系。气、血、水相关的理论，成为触手可及的科普常识。
8.患者为第一次发生失代偿，基本上还算正当盛年。治疗效果较好，今后自应能长期平静生存。
9.另外，乙肝“大三阳”，今后使用抗乙肝病*药问题。对此，我们不保守，真正好东西，我们才不丢呢！
2
复习张仲景*疸病篇、水气病篇有关肝硬化失代偿的内容
仲景《金匮要略》，本身就是一个摘要节略本，加之年深代远，辗转传抄，可能有脱简错漏。现代人可能不耐烦对经文的研究。
水气病篇论述水气，第一句就是水有五水：风水、皮水、正水、石水、*汗。
“石水，其脉自沉，外症腹满不喘”。肝硬化失偿与此颇合。
“脉得诸沉，当责有水，身体肿重；水病脉出者死”。
“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛….”
“肺水者。其身肿，小便难，时时鸭溏”。
“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”。
“肾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难。”
“师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便….”
“寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒….”
“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作”
以前我们对“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”，体会不深，理解不透。致使仲景之学无法流传。唯有南昌喻昌嘉言加以发明，告诉我们气结、血凝、水裹。嘉言老人也是天下无知音，仗剑四顾心茫然也（《医门法律》第页）。
另有一条，因文字怀疑错简：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（此条暂不作讨论）
黑疸：张仲景《金匮要略·*疸病脉证并治》:*家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽*，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治。
酒疸下之，久久为黑疸，目青面黑，心中如啖蒜薤状，大便正黑，皮肤爪之不仁，其脉微弱，虽黑微*，故知之。
此处*疸病（可理解为多种肝病）由于“房事”，而致脏器亏损、肾气衰败、血脉瘀阻，进而出现疲乏、消瘦、皮肤黧黑、气血不足（贫血、白细胞减少、血小板减少）、上消化道出血、皮肤搔痒、腹胀、嘈杂等为主要表现者。黑疸的论治当扶正补肝肾，辅以化瘀浊。
张仲景把有关肝硬化《*疸病脉证治》和《水气病脉证治》有关内容结合讨论。喻嘉言距今不远，在江西南昌和江苏常熟一带生活，当时这两处血吸虫性肝硬化肯定非常之多，老先生积累了大量的临床实践，才在仲景书中找到了知音，发出：气结、血凝、水裹的三大特点。其中一个“水裹”，就是用字十分贴切。读了仲景书、喻昌书，感叹他们真知卓见！
03
复习《*帝内经》，鸡矢醴是什么东东？
《灵枢.水胀篇》：鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍*，腹筋起，此其候也。《素问.腹中论》：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。……其时有复发者何也？此饮食不节，故时有病也。
鸡矢醴是什么东东？
《本草纲目》卷48：治鼓胀，旦食不能暮食。以袋盛半升渍酒，日饮三次，或为末酒服。欲下，则煮酒顿服。
根据《本草纲目》，鸡矢醴是“用腊月干鸡屎白半斤，袋盛，以酒醅一斗，渍七日，温服三升，日三，或为末，酒服二钱，亦可。”
“雄鸡矢乃有白，腊月收之”。
李时珍曰：“醴者，一宿初来之酒醅也”（醅，未滤之酒）
还有以下几个方子：
1.鸡屎（干者），桃仁、大*各等份为末，每服一钱（3克），水一盏（80毫升），生姜3片煎汤服。
2.鸡屎炒研，沸汤淋汁，调木香、槟榔末二钱（6克）服。
3.鸡屎、川芎等份为末，酒糊丸服。
主笔
李铁*
编辑
沈露娜
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