北京看手足癣的好医院 http://www.yealer.com/pfb/2021/2021-01-17/m/12588.html很多乙肝朋友问我，如果开始抗病*治疗了，抗病*期间主要是观察哪些项目，怎么知道治疗效果好与坏？如果乙肝病*DNA检测不到了，还能做什么，为什么感觉病情好转，有些检查却提示肝病有进展呢，还有哪里没有处理到位呢？今天继续分享一份常见的病例。
网友*医生，您好！我今年31岁，男，从15年前发现自己是乙肝，一直未进行治疗。家里没肝硬化、肝癌，但是我家姐弟都是乙肝。多次查乙肝两对半是表面抗原、e抗体均为阳性，其他均为阴性，我有脂肪肝。我平时不用做体力活，坐着的时间长，有十二小时左右。平时不挑食，每天有肉有青菜，没有专门性的管理，但注意少食肥肉，不吃油炸食品，不喝饮料，不怎么吃雪糕。这一年多体重变化不大，基本三斤左右浮动，目前身高厘米，体重76公斤左右。
在年7月19日份检查结果：HBsAg-QN为IU/ml；乙肝DNA为1.72E+04；肝功能除了转氨酶比值0.7、总蛋白87.5、间接胆红素4.5外其他均正常；肝弹检测CAP为dB/m、硬度为6.9kPa。然后开始服用TDF进行抗病*治疗。8个月后目前乙肝病*DNA已经检测不到，表面抗原也在持续下降，但是肝硬度出现升高。我想知道：我的抗病*治疗效果应该是比较理想的，但是为什么我的肝硬度还变大了？是否已经有肝纤维化？纤维化可以逆转吗？下一步治疗建议是要抗纤维化吗？
患者诊断乙肝合并脂肪肝的明确。发现乙肝15年，使用TDF抗病*8个月，DNA从4次方降至TND（高敏试剂检测不到信号），表面抗原从iu/ml降至52iu/ml，随访肝功能基本都正常。应该来说，这位网友的抗病*效果还是很好，已经检测不到DNA信号，表面抗原显著下降，肝功能也是正常，但是为什么肝硬度未见下降呢？
肝脏弹性检测中的肝硬度很大程度上可以间接反映肝纤维化的程度。近些年有不少小样本研究报道，肥胖和肝脏脂肪变性可能会影响肝硬度结果的准确性，但是对于乙肝患者仍未明确具体影响有多大，还需要更多循证医学证据证实。
目前认为乙肝患者如果肝功能正常，肝硬度小于7.4kPa可以排除进展期肝纤维化。非酒精性脂肪肝患者小于8.0kPa考虑排除进展期肝纤维化。但是合并脂肪肝的乙肝患者做肝脏弹性检测时，所得的肝硬度可能会偏高，有可能导致对患者实际肝纤维化程度的高估，在解读这类患者的肝硬度结果时，还是要考虑肝脏脂肪变性及脂肪衰减系数（CAP）对其的影响。
但从这位网友提供的信息来看，先后2次做肝弹提示肝硬度增加，还是要考虑肝内炎症增加，有纤维化形成、进展的可能。为什么会产生肝内炎症，可能有两个原因：
1.乙肝病*DNA及表面抗原的持续下降，一般是肝内炎症反应的结果。换句话说，肝炎活动的过程，伴随着免疫抑制病*，清除感染的肝细胞的过程。尽管这位网友DNA已经检测不到，但是肝内炎症还未消退、吸收完全。
临床中有部分患者抗病*治疗，实现了DNA低于检测下限，肝功能也正常，但还是出现了纤维化进展，就是和肝内炎症还没消退、吸收有关，而炎症的消退和吸收，就有可能形成纤维化。
2.长期的肝脏脂肪变性，导致肝内炎症的产生。反复的肝细胞脂肪变，及其产生的脂*性，可能导致肝细胞变性、坏死，也会引起肝内炎症，间接引起肝硬度的升高。
这位网友发现合并脂肪肝后，依然久坐不运动，没有及时纠正不良的生活方式，没有做好饮食和运动的规划、管理。换句话说，他忽视了对脂肪肝的治疗，可能是目前影响肝脏基础的最大因素。针对这位网友提出的疑问，笔者认为可以做好以下几点：
1.继续保持较好的抗病*应答效果。
乙肝抗病*治疗首先要保证检测不到DNA信号，最大程度抑制病*的复制，减少肝炎活动，才能减少肝病的进展。如果这位网友能持续维持DNA检测不到，表面抗原的水平可能还会进一步下降，对于后期争取表面抗原转阴，创造了一个好的基础。
2.重视脂肪肝的治疗和管理
笔者在门诊中治疗脂肪肝患者，被问得最多的一句话就是，肝功能正常的脂肪肝要不要治疗？不少就诊的朋友认为，如果检查肝功能发现没有转氨酶升高，肝脏就没有损伤，可以暂时不治疗。其实这种观点还是不对的。脂肪肝的形成，常见的因素还是不良生活和饮食习惯导致的，这些不良因素不仅可能影响肝脏的功能，也可能引起肝外组织、器官病变的风险，比如胰岛素抵抗、血脂、血糖等一次，导致代谢性疾病或心血管事件的风险增加。
脂肪肝的危害较多，及早发现和治疗才有机会控制、甚至逆转早期的肝脏脂肪病变，减轻肝脏的负担，能更好得维护肝功能稳定。
比如这位网友，计算得出身体质量指数（BMI）26，属于超重，并未达到肥胖的标准，避免久坐或饱饭后立即躺下，从运动和膳食的管理来实现减重，适当减少能量的摄入，增加热量的消耗，也能让肝脏的脂肪消除。目前很多研究都证实，单纯肥胖引起的脂肪肝，如果进展到脂肪肝性肝炎，但肝纤维化程度不严重，及时有效地减重也是能逆转纤维化的。
建议这位网友，在保持良好生活和饮食方式的基础上，做好体重管理，随访肝功能、肝脏B超或肝弹的变化，根据后面几次的的肝硬度结果，再决定是否抗纤治疗也不迟。
